Corso prescelto:-- Corso -- 10 giorni: 11/11/2009 - 22/11/2009 (Lutirano) 10 giorni: 02/12/2009 - 13/12/2009 (Lutirano) 10 giorni: 26/12/2009 - 06/01/2010 (Lutirano) 10 giorni: 24/02/2010 - 07/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 16/03/2010 - 27/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 31/03/2010 - 11/04/2010 (Lutirano) 10 giorni: 04/05/2010 - 15/05/2010 (Lutirano)
Corso prescelto (seconda possibilità):-- Corso -- 10 giorni: 11/11/2009 - 22/11/2009 (Lutirano) 10 giorni: 02/12/2009 - 13/12/2009 (Lutirano) 10 giorni: 26/12/2009 - 06/01/2010 (Lutirano) 10 giorni: 24/02/2010 - 07/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 16/03/2010 - 27/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 31/03/2010 - 11/04/2010 (Lutirano) 10 giorni: 04/05/2010 - 15/05/2010 (Lutirano)
Corso prescelto:-- Corso -- 10 giorni: 11/11/2009 - 22/11/2009 (Lutirano) 10 giorni: 02/12/2009 - 13/12/2009 (Lutirano) 10 giorni: 26/12/2009 - 06/01/2010 (Lutirano) 10 giorni: 24/02/2010 - 07/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 16/03/2010 - 27/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 31/03/2010 - 11/04/2010 (Lutirano) 10 giorni: 04/05/2010 - 15/05/2010 (Lutirano)
Corso prescelto (seconda possibilità):
-- Corso -- 10 giorni: 11/11/2009 - 22/11/2009 (Lutirano) 10 giorni: 02/12/2009 - 13/12/2009 (Lutirano) 10 giorni: 26/12/2009 - 06/01/2010 (Lutirano) 10 giorni: 24/02/2010 - 07/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 16/03/2010 - 27/03/2010 (Lutirano) 10 giorni: 31/03/2010 - 11/04/2010 (Lutirano) 10 giorni: 04/05/2010 - 15/05/2010 (Lutirano)
Nome:
Cognome:
Data di nascita: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 /
Sesso: M F
Nazionalità:
Indirizzo:
Città:
Provincia:
Stato: Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antartide Antigua e Barbuda Antille olandesi Arabia Saudita Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bermuda Bhutan Bielorussia Birmania Bolivia Bosnia-Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ciad Cile Cina Cipro Città del Vaticano Colombia Comore Corea del Nord Corea del Sud Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Danimarca Dominica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Georgia del Sud e isole Sandwich Germania Ghana Giamaica Giappone Gibilterra Gibuti Giordania Grecia Grenada Groenlandia Guadalupa Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea Equatoriale Guinea-Bissau Guyana Guyana Francese Haiti Honduras Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Isola Bouvet Isola di Man Isola di Natale Isola Norfolk Isole Åland Isole Cayman Isole Cocos Isole Cook Isole Fær Øer Isole Falkland Isole Heard e McDonald Isole Marianne Settentrionali Isole Marshall Isole minori degli Stati Uniti Isole Pitcairn Isole Salomone Isole Vergini americane Isole Vergini britanniche Israele Italia Jersey Kazakistan Kenya Kirghizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macao Macedonia Madagascar Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Martinica Mauritania Mauritius Mayotte Messico Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvegia Nuova Caledonia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polinesia francese Polonia Porto Rico Portogallo Qatar Réunion Regno Unito Rep. Dem. del Congo Repubblica Ceca Repubblica Centrafricana Repubblica del Congo Repubblica Dominicana Romania Ruanda Russia São Tomé e Príncipe Sahara Occidentale Saint Kitts e Nevis Saint Vincent e Grenadine Saint-Barthélemy Saint-Martin Saint-Pierre e Miquelon Samoa Samoa Americane San Marino Sant'Elena Santa Lucia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka Stati Uniti Sudafrica Sudan Suriname Svalbard e Jan Mayen Svezia Svizzera Swaziland Tagikistan Taiwan Tanzania Terre Australi e Antartiche Francesi Territorio Britannico dell'Oceano Indiano Thailandia Timor Est Togo Tokelau Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Turks e Caicos Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis e Futuna Yemen Zambia Zimbabwe
CAP:
Numeri telefonici
Casa: Ufficio:
Cellulare: Fax:
Il miglior momento per contattarmi è:
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Occupazione:
Madre lingua:
Altre lingue conosciute:
Conoscenza della lingua Inglese:Buono Medio Scarso Nullo
Ha mantenuto la pratica di Vipassana dal suo ultimo corso? Sì No Per favore specifichi in dettaglio (per quanto tempo al giorno, ecc.):
Ha praticato altre tecniche di meditazione (compresi altri tipi di Vipassana), terapie o tecniche di guarigione dal suo ultimo corso con S.N. Goenka o i suoi assistenti? Sì No
Se sì, per favore le descriva in dettaglio:
Ha provato altre tecniche di meditazione, terapie o tecniche di guarigione? Sì No Se sì, per favore le descriva in dettaglio:
Insegna o pratica su altri? Sì No
Se sì, per favore fornisca i dettagli:
Indichi se può venire prima per aiutare a preparare: Sì No Se necessario, è disposto/a a servire? Sì No
Primo corso Data:01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / Luogo: Insegnante/i:
Ultimo corso
Data:01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / Luogo: Insegnante/i:
Numero corsi seduti (esclusi quelli serviti)
10 giorni: Satipatthana: 20 giorni:
30 giorni: Altri:
Corsi serviti
Numero corsi serviti: Data ultimo corso servito:01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 /
Come ha conosciuto Vipassana?Libri/riviste Articoli su quotidiani Volantino/manifesto Internet Amico/conoscente Altro
Si trova in stato di gravidanza? Sì No Ha qualche problema di salute fisica, malattie o disturbi specifici? Sì No
Se sì, per favore descriva il problema in dettaglio (frequenza, sintomi, durata, condizione attuale):
Ha o ha avuto problemi di salute mentale (es. depressione, forte ansietà, attacchi di panico, schizofrenia, ecc.)? Sì No
Se sì, per favore descriva il problema in dettaglio (frequenza, sintomi, durata, trattamenti, condizione presente, ricovero in ospedale):
Sta prendendo ora o ha preso nei due anni passati medicine prescritte da un medico? Sì No
Se sì, per favore le descriva in dettaglio (date, tipi, dosaggio, uso attuale, ecc.):
Sta utilizzando ora o ha utilizzato nei due anni passati droghe o altri intossicanti (es. marijuana, anfetamine, barbiturici, cocaina, eroina, alcol)? Sì No
Se sì, per favore le descriva in dettaglio (frequenza, tipi, quantità, uso attuale):
Un amico, partner o componente della famiglia partecipano a questo corso? Sì No Se sì, indichi per favore di chi si tratta e il tipo di relazione:
Se viene in auto desidera offrire un passaggio per il centro ad altri studenti? Sì No
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Le informazioni fornite saranno considerate riservate e
trattate sia manualmente che elettronicamente in
conformità al documento "Gestione dei dati
personali" . I dati potranno essere comunicati
ad altri centri Vipassana anche all'estero e non
verranno divulgati senza il suo consenso. Potrà
richiederne la variazione, l'integrazione o anche la
cancellazione con semplice richiesta scritta
indirizzata all'associazione Vipassana Italia, con sede
in Via Guida Rossa, 7 - 35020 Ponte S. Nicolò (PD),
nella qualità di titolare del trattamento.
ACCONSENTO
Confermo di aver letto e accettato il
Codice di
Disciplina del corso e di aver risposto
onestamente alle domande sopra riportate. Intendo
rimanere nel luogo fissato e rispettare le regole per
tutta la durata del corso. Sono consapevole che un
corso di Meditazione Vipassana è un serio impegno che
richiede la mia piena salute mentale e fisica, e
confermo, per quanto a mia conoscenza, di essere
adatto/a a sostenerlo.
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